【解讀】《北京市醫(yī)療保障局關于印發(fā)<北京市按病組（DRG）付費特例單議管理辦法（試行）>的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號）
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一、背景依據(jù)
進一步落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）和《北京市醫(yī)療保障局關于開展國家醫(yī)療保障按病組（DRG）付費2.0版工作有關問題的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號）等有關規(guī)定要求。
二、目標任務
進一步完善本市按病組（DRG）付費工作，在發(fā)揮DRG付費引導規(guī)范醫(yī)療行為作用的同時，用好特例單議機制，合理兌現(xiàn)臨床價值。
三、涉及范圍
本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構。
四、主要內容
一是明確特例單議病例申報范圍及比例。本規(guī)則所稱的特例單議，是指在DRG付費中因住院時間長、病情復雜、資源消耗過高、多學科聯(lián)合診療、新藥新技術使用等費用高值病例，以及短期內離院、第三方贈藥等費用低值病例。根據(jù)醫(yī)療機構級別、重點學科發(fā)展等情況確定費用高值病例的申報比例。其中，國家醫(yī)學中心、國家臨床研究中心等承擔國家重點工作的定點醫(yī)療機構申報數(shù)量不超過DRG結算總病例數(shù)的4%，三級定點醫(yī)療機構申報數(shù)量不超過DRG結算總病例數(shù)的3%，其余定點醫(yī)療機構申報數(shù)量不超過DRG結算總病例數(shù)的2%。費用低值病例不限制申報數(shù)量，應報盡報。
二是明確特例單議申報流程。費用高值病例在上傳醫(yī)保結算清單結算時先行按照DRG付費，并根據(jù)申報比例，事后由醫(yī)療機構通過醫(yī)保信息平臺隨時向所在區(qū)醫(yī)保經辦機構申報按項目結算。費用低值病例中，住院總費用低于該病組支付標準1/3（含）的病例，醫(yī)保信息平臺直接按項目進行結算；住院總費用與病組支付標準比值介于1/3-1/2（含）的病例，醫(yī)保信息平臺先行按項目進行結算,若住院診療完整規(guī)范，結余率較高因成本控制或政策原因導致，醫(yī)療機構可申報按DRG付費;其他結余病例醫(yī)保信息平臺先行按照DRG結算，若住院存在短期內死亡、非醫(yī)囑離院等原因導致住院診療不足的，醫(yī)療機構應申報按項目付費。
三是確定追補支辦法。對于總額預付醫(yī)療機構，費用高值病例中通過特例單議審核的按項目付費進行補支記賬；醫(yī)療機構申請按DRG付費的費用低值病例通過特例單議審核的按DRG付費進行補支記賬；醫(yī)院主動申報的費用低值病例按照項目進行追回記賬。未通過審核病例，退出特例單議，維持原支付結果。對于預算管理醫(yī)療機構按上述辦法據(jù)實支付。
四是規(guī)定統(tǒng)一申報時限。定點醫(yī)療機構應按要求及時、全面申報，于患者結算之日起一個月內完成申報工作，避免跨周期申報或補報。次年一個月內完成上一年度全部申報，逾期視為自動放棄申報。各區(qū)醫(yī)保經辦機構對于報送材料不完整或存在疑問的應告知定點醫(yī)療機構補充相關資料，定點醫(yī)療機構應在收到通知5個工作日內補充報送相關資料。逾期不補報或補報不完整的，視為自動放棄申報。
五是明確市區(qū)分工。市級醫(yī)保部門負責特例單議范圍、流程和結算方式等規(guī)則制定，以及開展爭議處理、抽查復查等加強對各區(qū)審核的指導監(jiān)督，各區(qū)醫(yī)保部門負責審核、反饋、追回補支等具體業(yè)務。
六是建立爭議處理工作機制。對于未通過區(qū)級審核的病例，定點醫(yī)療機構對審核結果存在異議的，可在獲知審核結果后5個工作日內向市級醫(yī)保經辦機構申請復審。市級醫(yī)保經辦機構組織專家進行審核，并確定最終結果。
五、執(zhí)行時間
本通知自2025年12月1日起執(zhí)行。
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