倆月?lián)Q了4家醫(yī)院？法治日?qǐng)?bào)調(diào)查患者單次住院天數(shù)限制潛規(guī)則
漫畫(huà)/李曉軍
近兩個(gè)月，北京居民陳西奔波于4家醫(yī)院之間，只為給父親辦理住院、出院手續(xù)。
陳西的父親年過(guò)七旬，此前患有糖尿病、帕金森等疾病，今年又確診了阿爾茨海默病，處于臥床半失能狀態(tài)。因病情復(fù)雜、治療周期漫長(zhǎng)，老人又行動(dòng)不便，陳西希望父親能在一家醫(yī)院持續(xù)住院治療，可每次入院十多天就不得不另尋醫(yī)院——醫(yī)生稱(chēng)，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，像他父親這樣的患者，原則上單次住院天數(shù)是有限制的。
“幾家醫(yī)院的醫(yī)生都這么說(shuō)，我特意去yb部門(mén)咨詢(xún)，對(duì)方說(shuō)沒(méi)有相關(guān)規(guī)定。”陳西說(shuō)，他不得不帶著父親輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，“老人的身體已經(jīng)到了承受極限，還要在出院、轉(zhuǎn)院過(guò)程中增加消耗。看著父親痛苦的樣子，我太心疼了，卻又無(wú)能為力。”
陳西父親的遭遇并非孤例。多名接受《法治日?qǐng)?bào)》記者采訪的患者及其家屬反映，在住院時(shí)，因一些醫(yī)院對(duì)住院天數(shù)有限制，不得不多次轉(zhuǎn)院，在不同的醫(yī)院之間來(lái)回折騰，身心俱疲。
國(guó)家yb部門(mén)曾于今年4月對(duì)此作出回應(yīng)，稱(chēng)從未出臺(tái)此類(lèi)限制性規(guī)定。堅(jiān)決反對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將yb支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，以“yb額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，歡迎群眾向當(dāng)?shù)貀b部門(mén)反映，也可以直接向國(guó)家yb局反映。
那么，究竟是誰(shuí)在限制患者單次住院天數(shù)？背后癥結(jié)何在？記者展開(kāi)調(diào)查采訪。
住院天數(shù)受到限制
被迫轉(zhuǎn)院“分解住院”
“現(xiàn)在只要住院超過(guò)一周，我心里就會(huì)發(fā)慌，因?yàn)椴恢肋@家醫(yī)院還會(huì)讓我們住多久，下一家醫(yī)院有沒(méi)有床位、能不能住上院。”來(lái)自山東的真宏陪母親就醫(yī)已有大半年，對(duì)于單次住院天數(shù)限制，他深有體會(huì)也深感無(wú)奈。
真宏的母親今年年初確診胰腺癌，由于發(fā)現(xiàn)早，病情很快穩(wěn)定了下來(lái)。在一家醫(yī)院住院第14天時(shí)，醫(yī)生通知他辦理出院。出院后過(guò)了一段時(shí)日，母親的病情出現(xiàn)反復(fù)，他帶著母親再次來(lái)到該院。同樣，在住院治療10多天后，母親再次被要求出院或轉(zhuǎn)院。
李欣的經(jīng)歷如出一轍。她的女兒做了甲狀腺腫瘤手術(shù)后在醫(yī)院住了5天便出院了，可回家后突然發(fā)高燒，病情急劇惡化。為了讓女兒能在有高壓氧設(shè)備的醫(yī)院治療，李欣帶著女兒往返在山東省多家三甲醫(yī)院之間，每家醫(yī)院的住院時(shí)間都沒(méi)有超過(guò)20天。
來(lái)自湖南的夏琳今年72歲，前段時(shí)間因丹毒誘發(fā)多種基礎(chǔ)病，需要“長(zhǎng)住院”治療。她在老家某三甲醫(yī)院住院15天后，被要求出院。無(wú)奈之下，她轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)匾患叶?jí)醫(yī)院又住了十多天，結(jié)果再次被要求出院。
在北京工作的邢先生則遭遇了“分解住院”。去年，他因細(xì)菌和病毒合并感染在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院住院治療。住院十多天后，醫(yī)生建議他先出院，再重新住院。
邢先生表示不解，認(rèn)為自己雖然病情有所緩解，但尚未痊愈，經(jīng)受不住出院再住院帶來(lái)的折騰。醫(yī)生回復(fù)稱(chēng)，醫(yī)院有平均住院日考核，如果患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間住院治療后病癥減輕但仍需住院，那么醫(yī)院就會(huì)要求其“分解住院”，他們對(duì)此也很無(wú)奈。
北京某三甲醫(yī)院感染科一名護(hù)工告訴記者，其所在醫(yī)院對(duì)患者住院時(shí)間的規(guī)定通常不超過(guò)20天，一般患者住了兩周以后，醫(yī)護(hù)人員就會(huì)提醒患者或家屬轉(zhuǎn)院或辦理“分解住院”。
記者走訪多家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院一般不會(huì)限制急性治療期患者的住院時(shí)間，可是當(dāng)患者進(jìn)入康復(fù)治療期，轉(zhuǎn)到康復(fù)科住院，一些醫(yī)院就會(huì)對(duì)患者單次住院天數(shù)作出限制，除非患者沒(méi)有參加yb或由第三方支付醫(yī)療費(fèi)用。這些患者多為老年人，通常是住院天數(shù)較長(zhǎng)的慢性病或康復(fù)期患者。
單次住院天數(shù)被限制，受訪患者及家屬普遍反映“身心俱疲”“醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重”。
邢先生吐槽，“分解住院”雖然耗時(shí)較短、省去了轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院路上的折騰，但出院再住院也會(huì)讓本就虛弱的患者多走幾道程序，而且重新辦理住院也要增加部分費(fèi)用，“心累”。
夏琳說(shuō)：“除了找醫(yī)院、轉(zhuǎn)院過(guò)程中的身心消耗以外，換了其他醫(yī)院后還要做一些檢查，這也是一筆負(fù)擔(dān)。”
在健康中國(guó)研究中心理事梁嘉琳看來(lái)，多次轉(zhuǎn)院的情況，輕則導(dǎo)致患者及其家屬跑腿，增加了非診療成本，嚴(yán)重來(lái)講可能會(huì)耽誤病情。此外患者重復(fù)辦理住院、出院，乃至在多院區(qū)之間、醫(yī)共體內(nèi)各單位之間無(wú)序流轉(zhuǎn)，不僅加大了整體醫(yī)療成本和社會(huì)成本，還潛藏流程風(fēng)險(xiǎn)。
政策執(zhí)行中變了形
一些醫(yī)院逐利控費(fèi)
多名受訪的醫(yī)療工作者稱(chēng)，對(duì)于急性期患者，無(wú)論其住院多長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)院都會(huì)全力救治；但對(duì)處于慢性康復(fù)期、情況相對(duì)穩(wěn)定的患者，住院一定天數(shù)后，醫(yī)院可能會(huì)動(dòng)員其出院或轉(zhuǎn)院。因?yàn)樵诂F(xiàn)行的按病種分值付費(fèi)（DIP）yb政策下，醫(yī)院需要維持成本。
據(jù)了解，過(guò)去，yb基金為治療過(guò)程中消耗的各個(gè)項(xiàng)目付費(fèi)，在確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍和報(bào)銷(xiāo)比例后，將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近年來(lái)，國(guó)家推動(dòng)按病組（DRG）和病種分值（DIP）改革，將過(guò)去yb基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主改為“按病種付費(fèi)”為主，即將“為治療過(guò)程”付費(fèi)改為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，從而對(duì)每一個(gè)病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本也能獲得收入。
有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一改革能推動(dòng)醫(yī)療控費(fèi)“擠水分”，提高了基層醫(yī)院醫(yī)療水平，但也存在現(xiàn)行政策適用度不夠靈活的問(wèn)題，在強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)收入的考核機(jī)制下，一些基層醫(yī)院不得不承壓。
“根據(jù)DRG付費(fèi)政策，相當(dāng)于單病種付費(fèi)，要求一種病只能花這么多錢(qián)，我們計(jì)算出患者的日均費(fèi)用后，就知道一個(gè)患者大概能住院多少天。比如，一個(gè)病治療下來(lái)需要1萬(wàn)元，快到1萬(wàn)元的時(shí)候，就得提醒患者出院。”北京某三甲醫(yī)院一名醫(yī)生說(shuō)。
還有醫(yī)生說(shuō)：“yb局確實(shí)沒(méi)有出臺(tái)過(guò)限制患者住院天數(shù)的文件，但根據(jù)DRG付費(fèi)政策，如果患者長(zhǎng)期住院，超過(guò)了DRG費(fèi)用線，醫(yī)院就會(huì)扣醫(yī)生的錢(qián)。這種情況下，你說(shuō)我們醫(yī)生該怎么辦？”
記者采訪多家醫(yī)院了解到，yb政策雖然沒(méi)有直接限制患者單次住院天數(shù)，醫(yī)院也沒(méi)有明確規(guī)定患者住院天數(shù)，但考慮到DRG付費(fèi)政策，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用越多，如果超出yb分值付費(fèi)的總額，那么差額部分基本就由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，如此就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本增加，經(jīng)營(yíng)壓力變大，所以一般不會(huì)讓患者住院太長(zhǎng)時(shí)間。
有yb部門(mén)從業(yè)人員指出，DRG付費(fèi)政策的本質(zhì)上是按病種付費(fèi)，讓醫(yī)院之間有競(jìng)價(jià)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)精細(xì)化管理控制yb成本，提高醫(yī)療效率。然而，這一政策在一些醫(yī)院的實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中變了形，甚至設(shè)置單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”，將費(fèi)用超出部分加壓給醫(yī)療工作者，同時(shí)損害了患者的利益，這一做法與DRG付費(fèi)政策的初衷是背離的。
“DRG改革的目的是促使醫(yī)院降本增效，規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格計(jì)算的，一些醫(yī)院出現(xiàn)住院天數(shù)限制的問(wèn)題是因其逐利性導(dǎo)致的。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相比，在DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院的利益動(dòng)機(jī)發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，從‘多供給醫(yī)藥服務(wù)，就能多賺錢(qián)’，轉(zhuǎn)為‘降本增效，合理診療，就能多賺錢(qián)’。”梁嘉琳說(shuō)。
他介紹，患者實(shí)際費(fèi)用超出yb部分的差額承擔(dān)方式，目前存在兩種處理方式：一種是超支不補(bǔ)，由醫(yī)院完全承擔(dān)；另一種是超支分擔(dān)，主要針對(duì)醫(yī)院中急診等項(xiàng)目，在診療中優(yōu)先考慮救命而非金錢(qián)，yb與財(cái)政共同承擔(dān)。醫(yī)院成本包括物料（藥品耗材、大型設(shè)備）、基建（醫(yī)院樓房、床位等）、技耗（醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)投入對(duì)應(yīng)的人力成本），其中DRG會(huì)影響到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策執(zhí)行不到位、不規(guī)范的地區(qū)，醫(yī)生和患者權(quán)益更容易受損。
“有些醫(yī)院反映‘病人住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院虧得越多’，背后的癥結(jié)主要有兩個(gè)，一是醫(yī)院的逐利性，二是醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置防火墻，向醫(yī)生下達(dá)創(chuàng)收或者控費(fèi)的指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)生需要承擔(dān)治病和經(jīng)濟(jì)兩重壓力。”梁嘉琳說(shuō)。
他注意到，近年來(lái)，一些醫(yī)院試點(diǎn)期不夠重視，首年出現(xiàn)虧損后又過(guò)度反應(yīng)。這些醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)設(shè)置“醫(yī)院—科室”“科室—醫(yī)生”兩道績(jī)效考核防火墻，而是違反規(guī)定向醫(yī)生下達(dá)控費(fèi)指標(biāo)；也沒(méi)有通過(guò)控制床位數(shù)、優(yōu)化人力資源、節(jié)約藥品耗材與辦公用品等內(nèi)部挖潛，而是想著怎么從扣除醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資方面“摳”出錢(qián)來(lái)。
“這就導(dǎo)致醫(yī)生、護(hù)士、技師等個(gè)人承擔(dān)了單位管理不善的后果，不得不‘一邊出門(mén)診，一邊當(dāng)會(huì)計(jì)’。”梁嘉琳說(shuō)，此外，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員把壓力轉(zhuǎn)嫁給患者，為了防止所謂的“yb虧損”，棄用本來(lái)可用的先進(jìn)技術(shù)設(shè)備、藥品耗材，甚至以各種理由把患者推到其他科室、醫(yī)院。
深化醫(yī)療體制改革
提高精細(xì)管理能力
多名受訪專(zhuān)家、醫(yī)療工作者認(rèn)為，打破單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”，需要yb、醫(yī)院等各方共同努力，需要持續(xù)深化醫(yī)療體制改革。
具體而言，一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)分級(jí)診療機(jī)制、建設(shè)醫(yī)共體，打通醫(yī)院間轉(zhuǎn)診通道，推動(dòng)檢查結(jié)果互認(rèn)，降低患者醫(yī)療成本；另一方面，yb部門(mén)應(yīng)深化yb支付方式改革，比如可以推動(dòng)DRG與適合康復(fù)治療的yb支付方式相銜接，確保患者接受長(zhǎng)期康復(fù)治療時(shí)得到y(tǒng)b支持；與此同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，確保政策的落實(shí)和執(zhí)行不走樣、不變形。
在梁嘉琳看來(lái)，解決一些醫(yī)院過(guò)度逐利的辦法就是加大財(cái)政投入力度，做好財(cái)政預(yù)算，既要考慮醫(yī)療衛(wèi)生體系安全性，又要刺激醫(yī)院創(chuàng)造良好的績(jī)效，這一績(jī)效指的是患者的診療結(jié)果。
“此外，要提高公立醫(yī)院的精細(xì)管理能力，醫(yī)院不能直接把創(chuàng)收或控費(fèi)指標(biāo)攤派給醫(yī)生。對(duì)于一些‘薄弱’科室，比如老年科、兒科、康復(fù)科、急診科等，本身患者的接收是不確定的，這些科室在醫(yī)院的績(jī)效分配中應(yīng)該有所傾斜。”梁嘉琳說(shuō)。
“現(xiàn)在有些醫(yī)院把平均住院日作為一個(gè)核心指標(biāo)，我之前聽(tīng)一些醫(yī)院院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)說(shuō)，5年內(nèi)要把平均住院日從10天縮短至7天，有的甚至要從7天縮短至5天。”梁嘉琳說(shuō)，建議衛(wèi)健部門(mén)、yb部門(mén)短期內(nèi)分類(lèi)施策，對(duì)不同專(zhuān)科和不同等級(jí)醫(yī)院提出不同要求；長(zhǎng)期來(lái)看，要積極用好大數(shù)據(jù)，從客觀數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，使yb、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成共識(shí)，基于責(zé)任形成聯(lián)動(dòng)。
記者注意到，今年7月23日，國(guó)家yb局召開(kāi)DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會(huì)，提出要用好特例單議機(jī)制為復(fù)雜危重病人兜底。近期，部分地區(qū)提出對(duì)腦梗死、腦出血等相關(guān)康復(fù)病種開(kāi)展按床日付費(fèi)，廣東等地yb部門(mén)出臺(tái)新政策，要求不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，并提出完善長(zhǎng)時(shí)間住院等特殊病例單議機(jī)制。
受訪的醫(yī)療工作者認(rèn)為，相關(guān)改革措施有望在一定程度上緩解住院難的問(wèn)題，期待這些措施的具體標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)節(jié)能夠不斷細(xì)化和完善，以更好地與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際運(yùn)行成本相匹配。也希望這些措施能夠充分考慮到患者因合并癥、并發(fā)癥以及特殊體質(zhì)等原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用超標(biāo)情況，從而更加貼合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大群眾的實(shí)際需求。
“我相信隨著制度與醫(yī)療體系不斷完善，就醫(yī)過(guò)程中的矛盾一定能逐漸消弭，也希望一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行相關(guān)政策時(shí)能夠更加人性化一些，讓老百姓少折騰、少奔波。”邢先生說(shuō)。
（文中部分受訪者為化名）
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