江蘇常州致8死8傷粉塵爆炸事故調(diào)查報(bào)告公布 7人被采取強(qiáng)制措施
2024年1月20日3時(shí)32分許
位于江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)的
常州燊榮金屬科技有限公司
發(fā)生較大粉塵爆炸事故
造成8人死亡、8人輕傷
直接經(jīng)濟(jì)損失1483萬(wàn)余元
近日，常州市應(yīng)急管理局網(wǎng)站公布《常州武進(jìn)常州燊榮金屬科技有限公司“1·20”較大粉塵爆炸事故調(diào)查報(bào)告》。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，常州武進(jìn)常州燊榮金屬科技有限公司“1?20”粉塵爆炸事故是一起因相關(guān)企業(yè)為逃避監(jiān)管而惡意隱瞞生產(chǎn)活動(dòng)，未按生產(chǎn)設(shè)備的設(shè)計(jì)要求作業(yè)導(dǎo)致生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)鋁合金粉塵大量積聚，應(yīng)急處置失當(dāng)，加之屬地管理和行業(yè)監(jiān)管不到位，造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故基本情況
常州燊榮金屬科技有限公司，由重慶炳榮精密制造有限公司全資控股，2023年產(chǎn)值約3000萬(wàn)元，共有180余名員工。燊榮公司生產(chǎn)工藝主要是針對(duì)筆記本和平板電腦外殼等外觀(guān)件的打磨、噴砂、陽(yáng)極氧化等。
常州市天武金屬科技有限公司，在設(shè)施設(shè)備出租之前，主要從事與燊榮公司生產(chǎn)工藝相同的筆記本電腦鋁外殼的加工處理。
租賃情況：2020年8月，燊榮公司與天武金屬公司簽訂租賃合同，租賃廠(chǎng)區(qū)1號(hào)樓三層、四層部分區(qū)域，共3600多平方米。隨著產(chǎn)能擴(kuò)大，2022年3月1日，燊榮公司整體租賃天武金屬公司在1號(hào)樓三、四層的生產(chǎn)區(qū)域以及設(shè)施設(shè)備，生產(chǎn)區(qū)域擴(kuò)大至5600多平方米。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
事發(fā)區(qū)域位于1號(hào)樓四層。燊榮公司在此設(shè)有倉(cāng)庫(kù)、噴砂車(chē)間、打磨車(chē)間和食堂，四層最北側(cè)為天武金屬公司的閑置加工車(chē)間和宿舍。
△1號(hào)樓四層車(chē)間平面圖
燊榮公司采用兩班制，白班為8時(shí)至20時(shí)，夜班為20時(shí)至次日8時(shí)。事發(fā)時(shí)，四層共有29名燊榮公司員工，2名天武金屬公司員工。
2024年1月19日20時(shí)
燊榮公司正常交班，夜班員工開(kāi)始進(jìn)入生產(chǎn)，打磨車(chē)間有14人，噴砂車(chē)間有12人，全檢有3人。
1月20日1時(shí)54分
54分34秒，打磨車(chē)間2號(hào)五軸打磨機(jī)底部東側(cè)的真空管中鋁合金粉塵發(fā)生爆燃，出現(xiàn)白色亮光；
54分35秒，爆燃經(jīng)五軸打磨機(jī)后部和隔離墻之間的過(guò)道，從東向西快速傳播；
54分36秒，6號(hào)和3號(hào)五軸打磨機(jī)后部及內(nèi)部發(fā)生爆燃。期間，打磨車(chē)間西側(cè)人工打磨區(qū)域上部產(chǎn)生大量煙霧。
爆燃后，打磨車(chē)間夜間帶班人員胡章晴立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員用滅火器撲滅明火，之后又對(duì)五軸打磨機(jī)及其后部進(jìn)行清理，反復(fù)調(diào)試五軸打磨機(jī)的操作面板，試圖恢復(fù)作業(yè)。在此期間，濕法除塵器、噴砂機(jī)、機(jī)械手打磨機(jī)等設(shè)備均在運(yùn)行，現(xiàn)場(chǎng)人員未進(jìn)行撤離。
3時(shí)32分07秒
1#濕法除塵器、機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)等設(shè)備發(fā)生多點(diǎn)連續(xù)粉塵爆炸，導(dǎo)致在打磨車(chē)間和噴砂車(chē)間作業(yè)的7名燊榮公司員工死亡，1名天武金屬公司的值班電工在宿舍內(nèi)死亡；7名燊榮公司員工在食堂和倉(cāng)庫(kù)受傷，1名天武金屬公司的食堂員工在洗手間受傷。
△事故現(xiàn)場(chǎng)傷亡人員的點(diǎn)位復(fù)原圖
△凹陷的地面樓板
△受到嚴(yán)重破損的梁柱
事故原因分析
（一）直接原因
燊榮公司違反產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定使用五軸打磨機(jī)，采用干式作業(yè)，造成干鋁合金粉塵在設(shè)備及車(chē)間內(nèi)大量積聚。
現(xiàn)場(chǎng)真空管為普通塑料材質(zhì)，電阻率高，屬于靜電絕緣體，含有鋁合金粉塵的氣流在真空管內(nèi)流動(dòng)時(shí)引起電荷在塑料管內(nèi)壁積聚，管內(nèi)積聚的長(zhǎng)條型鋁合金粉塵層近似接地導(dǎo)體，當(dāng)塑料管內(nèi)壁積累的電荷達(dá)到一定值后對(duì)管內(nèi)導(dǎo)電的鋁合金粉塵層發(fā)生“傳播型刷型放電”，引燃管道內(nèi)懸浮和底部沉積的微細(xì)鋁合金粉塵并在管道內(nèi)傳播，引起五軸打磨機(jī)內(nèi)部沉積的干鋁合金粉塵爆燃。（傳播型刷型放電：大表面絕緣體帶有高密度靜電荷對(duì)接地的大表面導(dǎo)體的高能量放電模式。）
爆燃產(chǎn)生的未熄滅余燼進(jìn)入1#濕法除塵器，引發(fā)1#濕法除塵器初始爆炸，沖擊波通過(guò)除塵支管傳播至機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)，激起設(shè)備內(nèi)積聚的大量鋁合金粉塵形成粉塵云環(huán)境，引發(fā)設(shè)備及車(chē)間多點(diǎn)連續(xù)粉塵爆炸。
（二）間接原因
1. 設(shè)施設(shè)備未正確使用和維護(hù)
五軸打磨機(jī)本應(yīng)采用濕式研磨工藝，但由于濕式砂紙價(jià)格較高且工件潮濕需增加烘干工序，為此燊榮公司一直采用干式運(yùn)行，造成打磨設(shè)備內(nèi)部積塵嚴(yán)重。1#濕法除塵器水泵管道堵塞，加之未設(shè)置水量、水壓等安全監(jiān)測(cè)報(bào)警聯(lián)鎖裝置，致使1#濕法除塵器處于無(wú)水運(yùn)行狀態(tài)。
2. 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未執(zhí)行粉塵清掃制度
燊榮公司未對(duì)鋁合金粉塵做到每班清理，致使機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)、除塵系統(tǒng)等設(shè)備內(nèi)部及車(chē)間內(nèi)積聚大量鋁合金粉塵。
3. 企業(yè)安全生產(chǎn)管理缺失
燊榮公司安全管理缺失，未有效開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未依法依規(guī)組織開(kāi)展粉塵爆炸專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急演練，導(dǎo)致員工應(yīng)急處置能力不足。在最初發(fā)生爆燃后，作業(yè)人員未及時(shí)采取正確處置措施，部分打磨、除塵設(shè)備依舊運(yùn)行，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
4. 設(shè)施設(shè)備、車(chē)間違法出租
天武金屬公司將設(shè)施設(shè)備、車(chē)間出租給不具備安全生產(chǎn)條件的燊榮公司，并惡意隱瞞“廠(chǎng)中廠(chǎng)”存在，致使燊榮公司未能納入政府的正常監(jiān)管。
5. 粉塵涉爆生產(chǎn)區(qū)域存在“三合一”
天武金屬公司在1號(hào)樓四層車(chē)間設(shè)置宿舍，導(dǎo)致1人死亡、1人受傷；燊榮公司在1號(hào)樓四層車(chē)間設(shè)置食堂，導(dǎo)致6人受傷。
7人已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施
1. 燊榮公司
（1）陳廷波，作為燊榮公司廠(chǎng)長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)燊榮公司的管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。
（2）張志華，作為燊榮公司副廠(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)燊榮公司現(xiàn)場(chǎng)管理，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。
（3）杜云飛，作為蘇州炳榮公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)重慶炳榮精密制造有限公司“華東片區(qū)”（燊榮公司、蘇州炳榮公司2家公司）的管理，直接領(lǐng)導(dǎo)陳廷波，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。
（4）徐文虎，作為重慶炳榮精密制造有限公司董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)杜云飛并主導(dǎo)了燊榮公司的廠(chǎng)房設(shè)備租賃行為，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。
2. 天武金屬公司
（1）周揚(yáng)武，天武金屬公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)天武金屬公司的管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。
（2）時(shí)曉焱，天武金屬公司安全員，負(fù)責(zé)天武金屬公司的安全管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已取保候?qū)彙?span style="display:none">Dxt知多少教育網(wǎng)-記錄每日最新科研教育資訊
（3）王浩達(dá)，天武金屬公司員工，參與天武金屬公司的安全管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已取保候?qū)彙?span style="display:none">Dxt知多少教育網(wǎng)-記錄每日最新科研教育資訊
事故主要教訓(xùn)
（一）安全發(fā)展理念不牢固
南夏墅街道行政區(qū)劃已劃入武進(jìn)國(guó)家高新區(qū)，然而武進(jìn)國(guó)家高新區(qū)明文規(guī)定：只考核統(tǒng)計(jì)南夏墅街道的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。此舉弱化了安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任。
（二）企業(yè)重效益輕安全
燊榮公司的日常管理臺(tái)賬顯示，管理層只關(guān)注工藝、良品率和產(chǎn)量，未研究學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，也未對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展安全管理，擁有180多名員工的企業(yè)沒(méi)有設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毎踩珕T。此時(shí)的燊榮公司如同沒(méi)有剎車(chē)的高速列車(chē)，事故遲早會(huì)發(fā)生。作為出租方負(fù)責(zé)人的周揚(yáng)武唯利是圖，不但將設(shè)施設(shè)備、廠(chǎng)房等全部租賃給不具備安全條件的燊榮公司，還違法向其提供生產(chǎn)所必需的危險(xiǎn)化學(xué)品，甚至為使該牟利模式得以延續(xù)，鋌而走險(xiǎn)當(dāng)起了燊榮公司的“偽裝網(wǎng)”。可見(jiàn)，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的主要因素，根源在于企業(yè)管理，癥結(jié)在于老板意識(shí)。
（三）粉塵涉爆作業(yè)管理缺位
在工藝環(huán)節(jié)，濕式打磨機(jī)干式運(yùn)行。企業(yè)使用的五軸打磨機(jī)，原本均應(yīng)采用濕式研磨工藝，但在實(shí)際均采用干式作業(yè)，造成打磨設(shè)備內(nèi)部積塵嚴(yán)重。
在除塵環(huán)節(jié)，濕法集中除塵系統(tǒng)安全監(jiān)測(cè)報(bào)警連鎖裝置缺失。濕法集中除塵器沒(méi)有設(shè)置水量、水壓等安全監(jiān)測(cè)報(bào)警聯(lián)鎖裝置，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間處于無(wú)水運(yùn)行狀態(tài)。
在管理環(huán)節(jié)，未落實(shí)粉塵清掃制度，造成作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)積塵嚴(yán)重。機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)、除塵系統(tǒng)等設(shè)備內(nèi)部存積有大量粉塵，沒(méi)有按要求進(jìn)行及時(shí)清理。
粉塵涉爆作業(yè)全過(guò)程未有效落實(shí)安全管理，必然導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（四）基層安全監(jiān)管責(zé)任體系不健全
從2022年至事故發(fā)生，南夏墅經(jīng)發(fā)局、武進(jìn)生態(tài)環(huán)境局和常州市公安局武進(jìn)分局等部門(mén)檢查人員對(duì)天武金屬公司開(kāi)展了多次檢查，監(jiān)管的網(wǎng)眼不可謂不細(xì)密，然而燊榮公司這條“大魚(yú)”卻次次能夠漏網(wǎng)。即便燊榮公司披有天武金屬公司這張“偽裝網(wǎng)”，也無(wú)法減輕基層檢查人員盡職履責(zé)不力的責(zé)任。究其原因，基層檢查人員工作作風(fēng)不實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)檢查敷衍了事。
（五）“廠(chǎng)中廠(chǎng)”安全監(jiān)管合力尚未形成
目前，將部分廠(chǎng)房分租和整體出租現(xiàn)象愈加普遍，伴隨出現(xiàn)了安全生產(chǎn)責(zé)任主體增多、安全管理職責(zé)邊界交叉不清，尤其是存在出租方對(duì)承租方安全管理缺位和失管等問(wèn)題。同時(shí)，高、低風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)混合出租，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)交叉耦合，問(wèn)題交織疊加。該事故表明，多部門(mén)須形成合力，有效落實(shí)“廠(chǎng)中廠(chǎng)”安全監(jiān)管工作。
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