肺癌理賠遭拒，法院：投保前肺部結節不能視為首次發病，應賠
澎湃新聞| 作者 邱海鴻
李某投保重疾險后，確診肺部惡性腫瘤，向保險公司理賠遭拒，對方給出的理由是投保前查出肺部結節，可以認定為“首次發病”，不符合保險條款約定的出險情形。李某將保險公司訴至法院，要求保險公司作出賠付。
日前，南京市建鄴區人民法院公布該起保險合同糾紛的判決結果，診斷出“肺部結節”不能視為“首次發病”，一審法院判決某保險公司向李某支付理賠款。保險公司不服判決，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法院查明，2020年4月，李某向某保險公司投保重大疾病保險，保險條款約定：“若被保險人因意外傷害事故或等待期后首次發病并經我們指定的醫院確診初次患符合本合同重大疾病定義的疾病，則我們按本合同的基本保險金額給付首次重大疾病保險金，并豁免本合同繳費期間內的自重大疾病首次確診日以后本合同的各期保險費，本合同繼續有效。”同時，保險條款以腳注的方式對“發病”注釋為：“出現疾病的前兆和異常的身體狀況，該疾病的前兆或異常的身體狀況足以引起注意并尋求檢查、診斷、治療或護理。”
李某按期支付了保費。2023年9月，李某因“肺部陰影”入院，后診斷為“右肺下葉惡性腫瘤”，李某遂申請理賠。某保險公司認為，李某曾在2019年、2020年多次被檢查出有“右肺結節”，“右肺結節”已經提示腫瘤可能性，且李某有規律地進行復查，顯然也清晰知曉身患惡性腫瘤的可能性，因此，李某在投保前檢查出肺部結節應為其“首次發病”，故李某本次出險情形不符合保險條款的約定，遂拒絕理賠。李某訴至法院。
法院審理認為，保險條款中對發病的定義并不清晰，需要結合具體的病情進行分析。李某投保前雖檢查出肺部結節，但肺部結節在醫學上原因眾多，并不一定確診為惡性腫瘤。從李某診斷過程看，早期的肺部結節經過多次復查均排除罹患肺癌，客觀上在入院治療前也是作為肺部良性結節收治，只是在手術后才發現存在肺癌病征。
某保險公司認為，李某檢查出肺部結節的時間即為“首次發病”，雙方對于“首次發病”存在兩種以上理解。因案涉合同系采用某保險公司提供的格式合同，對合同條款有兩種以上解釋的，法院應當作出有利于被保險人的解釋，故“首次發病”應理解為首次出現“符合本合同重大疾病定義的疾病”，診斷出“肺部結節”不能視為“首次發病”。
主審法官表示，根據《保險法》第三十條的規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
在本案中，保險公司將“發病”解釋為“出現疾病的前兆和異常的身體狀況”，對保險術語進行了不當的擴大解釋，違背了投保人的投保目的，投保人主張按照通常理解予以解釋，此時，在對保險術語存在兩種解釋的情況下，人民法院根據保險法規定的解釋方法予以認定，有利于保護金融消費者的合法權益。
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